コラム

 公開日: 2016-08-10 

単元10 保険給付の概要

先週は出張・講義等が続いたせいか体調を崩し、声が出なくマスクをかけ利用者さんと関わって
いました。今はすっかり元気になったので、またコラムを続けさせていただきます。
先日1回目のケアマネ試験受験対策講座を甲府市で開催致しました。過去問題を学習したところ
ほとんどの受講生は、「用語が難しくて何を質問しているのか分からない」と話されていました。
確かにケアマネ試験は超難関試験です。しかし、勉強のコツはあります。それは「繰り返し・繰り返し」
しかありません。試験まであと50日余りあります。毎日1単元を目安に受験勉強を励んで下さい。

1・保険給付の種類
 ・介護給付      要介護者  
  居宅サービス・施設サービス・地域密着型サービス・居宅護支援(ケアプラン)
 ・予防給付      要支援者   
  介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス・介護予防支援(予防プラン)
 ・市町村特別給付  要介護者・要支援者(市町村によってサービスの種類は異なる)
  移送サービス・配食サービス・布団乾燥サービス等
  財源は、第1号被保険者の保険料より賄われる。
 ・居宅介護サービス費
  指定居宅サービス事業者から指定居宅サービスを受けたときは、費用の9割を支給する。
 ・特例居宅介護サービス費
 「認定申請前に受けた緊急サービス」を利用したときは、費用の9割を支給する。(ただし償還払い)
 ・居宅介護福祉用具購入費
  入浴・排泄に関連する福祉用具を購入したときは、費用の9割を支給する。(ただし償還払い)
 ・居宅介護住宅改修費
  段差解消・手すりの取り付け等の住宅改修を行ったときは、費用の9割を支給する。(ただし償還払い)
 ・在宅介護サービス計画費
  指定居宅介護支援事業所から指定居宅介護支援を受けたときは、居宅介護サービス計画費として、
  費用の全額を支給する。
 ・施設介護サービス費
  介護保険施設から施設サービスを受けたときは、施設介護サービス費(食費・居住費除く)として、
  費用の9割を支給する。
 ・特例施設介護サービス費
  認定前に緊急その他やむを得ない理由により施設サービスを受けたときは、費用の9割を支給する。
  (ただし償還払い)
 ・高額介護サービス費
  利用者負担が所得区分に応じた負担限度額を超える場合に、その超えた額を支給する。
  (ただし償還払い)
 ・高額医療合算介護サービス費
  世帯の介護保険と医療保険の定率自己負担額の合計が、所得区分に応じた負担限度額を超えた 
  場合に、その超える額を医療保険と分担して支給する。(ただし償還払い)
 ・特定入所者介護サービス費
  低所得の人が介護サービスを利用した場合、食費・居住費について所得区分に応じた負担限度額を
  超えた額を支給する。


2・介護サービスの種類(大きく分けて5つ)
都道府県知事が指定監督を行うサービス
 1)居宅サービス(12個) 
  ①訪問介護  ②訪問入浴介護  ③訪問看護  ④訪問リハビリテーション  ⑤居宅療養管理指
  導(医師・歯科医師等が往診。歯科衛生士が週1程度で訪問で口腔ケア)  ⑥デイサービス
  ⑦デイケア  ⑧短期入所生活介護  ⑨短期入所療養介護  ⑩特定施設入居者生活介護
  (ケアハウス・軽費老人ホーム・有料老人ホーム・サービス付き高齢者向き住宅等)
  ⑪特定福祉用具販売(入浴・排泄関係)  ⑫福祉用具貸与(車いす・特殊寝台(ベッド)
 2)施設サービス(3個)
  ①介護老人福祉施設(特養)  ②介護老人保健施設(老健)  ③介護療養型医療施設
 3)介護予防サービス(10個)(介護予防訪問介護・介護予防通所介護は地域支援事業に移行)
  ①介護予防訪問入浴介護  ②介護予防訪問介護  ③介護予防訪問リハビリテーション  ④介護
  予防居宅療養管理指導  ⑤介護予防通所リハビリテーション  ⑥介護予防短期入所生活介護
  ⑦介護予防短期入所療養介護  ⑧介護予防特定施設入居者生活介護  ⑨特定介護予防福祉
  用具販売  ⑩介護予防福祉用具貸与

市町村長が指定・監督を行うサービス
 4)地域密着型介護サービス(9個)
  ①定期巡回・随時対応型訪問介護看護  ②夜間対応型訪問介護  ③地域密着型通所介護
  (小規模の通所介護が居宅サービスから移行)  ④認知対応型通所介護  ⑤小規模多機能型居
  宅介護  ⑥認知症対応型共同生活介護(グループホーム)  ⑦地域密着型特定施設入居者生活
  介護(当該施設の市町村住民のみが入居可能な29床以下の有料老人ホーム)  ⑧地域密着型介
  護老人福祉施設入所者生活介護(当該施設の市町村住民のみが入居可能な29床以下の特養)
  ⑨看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービスが名称変更)(小規模多機能型居宅介護+訪問
  看護) 
 5)地域密着型予防サービス(3個)
  ①介護予防認知症対応型通所介護  ②介護予防小規模多機能型居宅介護  ③介護予防認知
  症対応型共同生活介護(グループホーム入居は要支援2から)


3・利用者負担
 介護保険の利用者負担は、1割が原則でしたが、2015年8月より160万円以上の合計所得ががある
 第1号被保険者の利用者負担が2割となりました。(応益負担)

4・法定代理受領方式による保険給付の現物支給化
 ・法定代理受領方式(現物給付)
  ①保険者が被保険者に代わって、サービス事業者にサービスに要した費用を支払うことにより、被保険
   者に保険給付を行ったとみなす方式
  ②サービス事業者・施設は、通常サービス提供月ごとに翌月10日までに請求し、その翌月(サービス
   提供月の翌々月)に支払いを受ける
  *サービス提供翌月の10日までに1割の利用料・食費・居住費を請求。残りの9割を国保連へ請求
   する。
 ・介護給付費等審査委員会
  ①9割の介護サービス費に対し適正な請求か審査する場所
   居宅介護サービス・ケアマネの管理給付表と事業所からの提供表があっているか(突合)。あっていな
   ければ返礼されるので、サービス事業所は再度請求を出すことになる。
 ・償還払い
  ①被保険者がサービス提供事業者にいったんサービスに要した費用全額を支払ったうえで、後で保険
   者に費用の償還(払い戻し)を受ける方式。
  ②福祉用具購入・住宅改修・高額介護サービス費・特例サービスなどは償還払いで行う。

5・消滅時効
  権利を行使しない状態が一定期間継続することによって、その権利が消滅してしまうという効果を生じる
  制度を消滅時効といいます。
  ①介護保険料、保険給付を受ける権利の消滅時効は  2年
  ②市町村が介護報酬を過払いした場合の返還請求の消滅時効は、公法上の債権と考えれれているの
   で5年(過払いの原因が不正請求の場合は、徴収金としての性格を帯びるので2年)


過去問でチェック
問題1 介護保険法に定める保健福祉事業として正しいものはどれか。3つ選べ。  「18回ー1」
1 指定居宅介護支援の事業
2 介護保険施設の運営事業
3 日常生活自立支援事業
4 指定地域相談支援事業
5 要介護者被保険者を現に介護する者の支援のために必要な事業
                                                 解  答 1・2・5
  解  説 3・× 社会福祉法に定める福祉サービス援助事業
        4・× 障害者総合支援法に定める自立支援給付

問題2 介護保険法における消滅時効について正しいものはどれか。3つ選べ。 「18回ー9」
1 サービス事業者の介護報酬の請求権は5年である。
2 償還払い方式による介護給付費の請求権は2年である。
3 法定代理受領方式による介護給付費の請求権は2年である。
4 償還払い方式の場合の起算日は、利用者が介護サービスの費用を支払った日である。
5 介護保険料の督促は、時効中断の効力を生じる。
                                                  解  答 2・3・5
  解  説 1・× 2年である。
        4・× 費用を払った翌日である。

問題3 保険給付について正しいものはどれか。2つ選べ。  「17回ー11」
1 特定福祉用具の購入に係る利用者負担は、高額医療合算介護サービス費の対象となる。
2 高額介護サービス費の負担上限額は、年単位で定める。
3 市町村の条例で区分支給限度基準額を上回る額を定めることができる。
4 種類支給限度基準額は、都道府県の条例で定める。
5 法定代理受領方式で現物給付化されるものがある。
                                                  解  答 3・5
  解  説 1・× 対象とならない。
        2・× 月単位である。
        4・× 市町村の条例で定める。


模擬問題でチェック
保険給付について正しいものはどれか。3つ選べ。  「頻出問題」
1 通所介護における食費は、特定入所者介護サービス費の対象となる。
2 社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度の対象となる費用には、食費・居住費は含まれ
  ない。
3 介護保険負担限度額認定証を事業者に提出することで、特定入所者介護サービス費を受けるこ
  とができる。
4 要介護認定の申請前に緊急に施設サービスを受けた者に対し、市町村が必要と認めた場合に支
  給されるのは、特例施設サービス費である。
5 特定入所者介護サービス費の支給対象者には、生活保護受給者が含まれる。
                                                  解  答 3・4・5
  解  説 1・× 通所介護は対象とならない。
        2・× 食費・居住費は含まれている。

    
 
  









 



























































 

この記事を書いたプロ

英(はなぶさ)事務所

介護福祉士 小澤紀志子

山梨県甲府市国母8丁目25-15 ラフィーネ国母307 [地図]
TEL:055-232-0850

  • 問い合わせ

このコラムを読んでよかったと思ったら、クリックしてください。

「よかった」ボタンをクリックして、あなたがいいと思ったコラムを評価しましょう。

0

こちらの関連するコラムもお読みください。

<< 前のコラム 次のコラム >>
最近投稿されたコラムを読む
 
このプロの紹介記事
介護の資格試験を合格に導くプロ 英(はなぶさ)事務所 小澤紀志子さん

介護資格取得へ効果的な学習指導(1/3)

 高齢化に伴い、介護サービスを担う人材へのニーズが高まる中で注目されているのが、「介護のプロ」としての信用を高め、キャリアアップにつながる介護・福祉関連の資格です。ただ、「何を勉強したらいいか分からない」「勉強をする時間があまりない」「取り...

小澤紀志子プロに相談してみよう!

山梨日日新聞社 マイベストプロ

事務所名 : 英(はなぶさ)事務所
住所 : 山梨県甲府市国母8丁目25-15 ラフィーネ国母307 [地図]
TEL : 055-232-0850

プロへのお問い合わせ

マイベストプロを見たと言うとスムーズです

055-232-0850

勧誘を目的とした営業行為の上記電話番号によるお問合せはお断りしております。

小澤紀志子(おざわきしこ)

英(はなぶさ)事務所

アクセスマップ

このプロにメールで問い合わせる
プロのおすすめコラム
介護の領域 4・介護の基本 その2

4-5介護の視点とリハビリテーション■リハビリテーションとは・身体的機能の回復だけを目的とするのではなく...

[ 第29回介護福祉士受験対策講座 ]

介護の領域 4・介護の基本 その1

4-1 介護の歴史と介護問題の背景■介護の歴史・1963(昭和38)年以前  家族や篤志家などによる介護...

[ 第29回介護福祉士受験対策講座 ]

人間と社会の領域 3・社会の理解 その3

3-12 障害者自立支援制度 法制度と施策■障害者の定義と福祉経過1)障害者の定義  障害者総合支援法...

[ 第29回介護福祉士受験対策講座 ]

人間と社会の領域 ③社会の理解 その2 

3-6 社会保険制度 各制度の概要■社会保障のしくみ1)社会保険 5つ(年金・医療・介護・雇用・労災保険...

[ 第29回介護福祉士受験対策講座 ]

第19回ケアマネ試験合格発表

10月2日に行われた第19回ケアマネ試験の合格発表が昨日ホームペー上で発表されました。今年度の問題は、専...

コラム一覧を見る

スマホで見る

モバイルQRコード このプロの紹介ページはスマートフォンでもご覧いただけます。 バーコード読み取り機能で、左の二次元バーコードを読み取ってください。

ページの先頭へ